病例问答 | NO.171 子宫内膜重度不典型增生肝功异常如何治疗？

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本期《病例问答》栏目由山西省太原市妇幼保健院李艳老师答：“子宫内膜重度不典型增生肝功异常如何治疗？”。

问

患者29岁，初潮起月经就出现稀发，未避孕未孕2年。肥胖、体重指数31kg/m²。宫腔镜下诊刮病检提示：子宫内膜重度不典型增生。性激素检查，FSH：7.42mIU/ml，LH：8.21mIU/ml，E₂：83pg/ml，P：0.05ng/ml，T1.01ng/ml（0.11～0.57），PRL：29.99ng/ml；ALT：144U/L，AST：110U/L，甘油三酯1.57mmol/l(0～1.7)；甲功正常，血压正常。妇科检查正常。患者还未生育，有生育要求，目前该如何治疗？

答

（一）子宫内膜增生治疗方案：

1．2017年《中国子宫内膜增生诊疗共识》中把子宫内膜病变分为，子宫内膜增生不伴不典型增生和子宫内膜不典型增生。其中无不典型增生的子宫内膜增生（EH），包括以往单纯性增生和复杂性增生，在20年内发展为子宫内膜癌的风险小于5%，超过80%患者可自动转归正常。而不典型增生（AH）有14%～30%的概率可发展为子宫内膜癌，其同时合并子宫内膜癌的比例高达19%～45%。不典型增生（AH）或EIN者，我国专家共识强调无生育要求以全子宫切除为首选，不推荐内膜切除术。若有生育要求者，可进行保守治疗，适应证为有强烈要求保留生育能力，年龄小于45岁，无药物禁忌证或妊娠禁忌证，有良好的依从性，能及时随访并进行定期病理检查。内膜完全逆转的中位时间是6～9个月，如果治疗9～12个月病灶持续存在或进展，应进行手术治疗。

2017年《中国子宫内膜增生诊疗共识》子宫内膜不典型增生保留生育治疗方案：

（1）药物治疗首选持续使用大剂量孕激素，口服药物选择如醋酸甲地孕酮160mg，qd或bid，口服；醋酸甲羟孕酮250mg，qd或bid，口服。

（2）含左炔诺孕酮的宫内节育系统。

（3）其他：对于存在胰岛素抵抗或糖尿病的患者采用二甲双胍联合达英-35；GnRH-a也是治疗内膜增生的药物选择之一，多用于肥胖、肝功能异常等孕激素治疗有禁忌证或孕激素治疗无效的患者，可单独使用或联合LNG-IUS/芳香化酶抑制剂使用。

（4）评估疗效：治疗期间3个月进行一次内膜检查，对保留子宫、无症状、活检已经连续2次转阴的妇女，建议每6～12月进行一次内膜活检。

（5）内膜病变逆转后（至少一次内膜活检转阴），要尽快考虑妊娠。

2．子宫内膜病变不只是对于II型排卵障碍的患者，子宫内膜只在雌激素的作用下，没有孕激素的转化所致；胰岛素抵抗和代谢性疾病也是引起子宫内膜病变的高危因素，可导致子宫内膜局部孕酮抵抗及雌激素活性增加。

3．大家普遍认为PCOS只有肥胖的人才会有胰岛素抵抗，据有关研究表明，非肥胖的PCOS胰岛素敏感性比正常人群下降50%，而肥胖人群胰岛素敏感性会进一步降低，所以PCOS本身就是胰岛素抵抗的高危因素。

（二）．分析病例：

根据多囊卵巢综合征诊断标准（月经稀发、高雄激素血症），患者诊断为PCOS。患者肥胖，即使未做胰岛素释放试验，也已经基本诊断患者存在胰岛素抵抗，但是是否已经达到糖耐量异常甚至糖尿病？还需要做相关检查明确诊断。患者有生育要求，故给予保守治疗。

治疗方案：

改善生活方式：加强锻炼、饮食控制、心里调整、戒烟戒酒、控制体重、减脂增肌。生活方式干预可以显著改善PCOS合并糖耐量异常患者的体重、体脂、骨骼肌水平、降低胰岛素水平、降低游离脂肪酸水平、降低雄激素水平。所以生活方式的改善，做为PCOS首要的治疗方案。同时要重视心理健康问题。

患者肥胖，存在胰岛素抵抗，需要给予二甲双胍治疗，同时如果患者已经存在糖耐量异常甚至糖尿病，则需要到内分泌科进一步诊治。

需要强调每次行宫腔镜下诊刮，尽量切除可见病灶，这样可以缩短治疗时间，也就是说需要做宫腔镜下病灶切除术+诊刮术。

目前患者肝功异常，如果口服大剂量孕激素，可能会发生体重增加、水肿、头痛、不规则阴道出血、肝功能进一步受损及血栓风险，故不适合大剂量口服孕激素治疗，可以皮下注射GnRH-a，同时宫腔内放置曼月乐，据有关研究表明，此种方法转化子宫内膜成功率很高。同时可以口服保肝药-易善复治疗，并监测肝功情况，必要时内科进一步诊治。

患者为原发不育，做不育相关检查。

如果患者子宫内膜已经逆转，可以宫腔内放置曼月乐维持，同时在积极纠正代谢性疾病，有效控制体重后给予促排卵治疗，尽快妊娠。

专家简介

李艳

李艳（网名：明玥），太原市妇幼保健院妇保科主任。现为中国医药教育协会生殖内分泌专业委员会常务委员、中国医药教育协会生殖内分泌专业委员会更年期教育培训中心常务委员、中国妇女发展基金会“人人健康公益巡讲中国行”项目指导专家、中国科普作家协会医学科普创作专业委员会委员、山西省女医师协会科学普及专业委员会副主任委员、山西省女医师协会生殖与遗传专业委员会常务委员、山西省女医师协会妇产科专业委员会常务委员、山西省妇幼保健协会女性生殖内分泌专业专家委员会常务委员、山西省优生优育协会理事会常务理事、山西省基层卫生健康促进与教育专业委员会常务委员、山西省医学会科学普及专业委员会秘书长、省级健康教育专家委员会专家、太原市健康教育专家委员会专家、山西省科协科学传播专家、山西省科学普及专业委员会女性健康学组组长。

与贾彤（网名：大狐之舞）在2015年组织明玥妇科内分泌团队，在中国妇产科网专栏——妇科内分泌频道中分别担任主编与副主编，并在妇产科网12个微信及QQ平台进行实时答疑，制作讲课视频约300多个，编写病例问答共约500多个，浏览次数高达400万。

2016年编著出版妇科内分泌系列书籍《妇科内分泌知识轻松学》4本；2017年编著出版科普书籍: 《坊间”泌”闻——妇科内分泌那些事》；同年8月创建了科普订阅号：大狐医坊（FOX10322234），努力向非医学人士普及妇科内分泌知识；2018年编著发行《妇科内分泌知识轻松学》第5册，预期2019年仍继续出版第6册。为全国20000余名专业妇科内分泌医生提供了学习资源和专业指导。

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